BÖBREK DİSFONKSİYONU OLAN HİPERTANSİYONLU HASTAYA YAKLAŞIM

BÖBREK DİSFONKSİYONU OLAN HİPERTANSİYONLU HASTAYA YAKLAŞIM

Kategori:  HİPERTANSİYON VE KOMORBİDİTELER

Hipertansiyon ve renal hastalık arasındaki ilişki iki yönlüdür. Hipertansiyon, nefropatinin en önemli nedenleri arasında yer alırken, renal parankimal ve vasküler sebepler de sekonder hipertansiyonun en sık rastlanan etiyolojisini oluşturur. Diğer yandan, hangi düzeyde olursa olsun renal fonksiyon bozukluğu kardiyovasküler hastalık prevalansını artırır ve prognozu kötüleştirir. Hipertansiyonlu hastalardaki böbrek tutulumu, kardiyovasküler ve serebral nedenlerden sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Son dönem böbrek hastalığının diyabetten sonraki en sık ikinci sebebi hipertansiyondur.

Kronik böbrek hastalığı, üç aydan uzun süreli böbrek hasarı ve/veya böbrek fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) kadınlarda erkeklerden %8 civarında daha azdır ve dördüncü veya beşinci dekaddan sonra her yıl 1-2 ml/dk azalır. Sistolik kan basıncının kontrol altına alınamadığı hipertansiyonlularda, GFR’daki yıllık azalma 4-8 ml/dk’ya kadar çıkar. Böbrek disfonksiyonu, GFR’in 89 mL/dk/1.73 m2 ve altına inmesiyle başlar. İlave bir bulgu olmasa bile, 3 aydan daha uzun bir süre GFR’ın 60 ml/dk/1.73 m2’nın altına inmesi böbrek disfonksiyonunu gösterir. Bu da, 60 yaş altındaki kişilerde erkeklerde >1.5 mg/dL; kadınlarda ise >1.3 mg/dL kreatinin seviyesine karşılıktır. 60 yaş üzerinde ise, GFR hesaplamak için MDRD formülü kullanılmalıdır.

Kronik böbrek hastalığının diğer önemli parametresi proteinüridir (>300 mg/ gün veya 200 mg/g kreatinin). Mikro-albüminüri ise, rutin idrar tahlilinde tayin edilemeyecek kadar düşük düzeylerde (30-299 mg/gün) albümin atılımını ifade eder ve diyabetik nefropatinin en erken bulgusudur. Mikro ve makro-albüminüri sadece renal hasarın göstergesi değildir; kardiyovasküler risk artışını da ortaya koyar.

Diyabet ve böbrek hastalığında kan basıncı hedefleri 130/80 mmHg altı olarak belirlenmiştir. Kronik böbrek yetersizliğinin önlenmesi bakımından, bu hastaların yakın takibi ve hedef değerlerine ulaşılması önemlidir. Belirgin böbrek hastalığı gelişmiş hastalarda uygun antihipertansif tedavi, hastalığın ilerlemesini ve son dönem böbrek hastalığına gidişi yavaşlatır.

RAS blokeri içeren antihipertansif tedavi rejimleri, renal fonksiyonların korunması veya hastalık progresyonunun azaltılmasında, diğer antihipertansif ilaçlara göre daha üstündür ve nefropatili hastalarda arter basıncı ne olursa olsun, mutlaka bir ACE inhibitörü veya ARB kullanılmalıdır. Nefropati durumunda, iki veya daha fazla antihipertansif ilacın birlikte kullanımı genellikle zorunludur. Diüretik kombinasyonu söz konusu olduğunda, özellikle böbrek hastalığının orta-ileri düzeylerinde furosemid, tiyazidlere göre daha uygundur. Diğer yandan, nefropatili hastada bazı dihidropiridin grubu KKB’lerin tek başına kullanılması, afferent arteriol dilatasyonu sonucunda intraglomerular basıncı artırdığından uygun değildir. Ancak, uzun reseptör yarı ömrüne sahip 4. kuşak dihidropiridinler (lerkanidipin, lasidipin, benidipin, barnidipin) hem afferent, hem de efferent arteriol dilatasyonu yaptığından bu kapsamın dışındadır ve rahatlıkla kullanılabilirler.

Nefropatili veya yüksek nefropati riski taşıyan hastaların kan basıncı kontrolü yetersiz düzeydedir. Bunun en büyük nedenlerinden biri, nefropatili hastalarda ACE inhibitörleri ile tedavinin ilk birkaç haftasında görülebilen kreatinin seviyelerindeki geçici yükselmeler nedeniyle, ilacın gereksiz yere kesilmesidir. Nefropatili hastaların çoğunda, ACE inhibitörü veya diğer antihipertansif ilaçlarla tedavinin ilk günlerinde görülen kreatinindeki hafif yükselmeler, renal iskemiden kaynaklanır ve kreatinin seviyeleri genellikle birkaç hafta içinde başlangıç düzeylerine düşer. Antihipertansif tedaviye devam edildiği takdirde, takip eden aylar ve yıllar içinde, hastaların çoğunda renal fonksiyonlardaki düzelme artar veya böbrek hastalığının ilerleme hızı azalır. Diğer yanlış bir uygulamaysa, ileri nefropatide tedavinin daha fazla ihmal edilmesidir. RAS blokerleri veya diğer antihipertansif ilaçların mutlak kontrendike olduğu renal fonksiyon bozukluğu düzeyi yoktur. Aksine, renal hasar düzeyi arttıkça yarar da artar. Bununla birlikte, akut renal yetersizlik, hiperpotasemi riski yakından takip edilmelidir.

Yazar: Prof. Dr. Nevrez Koylan

0
Yorum
Yorum Ekleyebilmek için Üye Girişi yapmanız veya Üye Olmanız Gerekmektedir